auto - HSCT治疗成人AL的适应症

• 适用考虑因素：耐受性、疾病危险度分层、移植前疾病状态、有无合适供者等
• MRD监测：适合移植患者全程监测，持续阴性（至少两次以上）可行移植，检测手段有MFC、RQ - PCR、dd - PCR、NGS等
• 高龄评估：≥65岁非绝对禁忌，结合HCT - CI等评估
• 急性髓系白血病（AML）：预后良好/中等组，1或2个疗程化疗获CR1且MRD持续阴性；首次复发后达CR2且PML - RARα融合基因阴性的APL患者
• 急性淋巴细胞白血病（ALL）：预后良好组Ph - 获CR1、MRD持续阴性且充分巩固强化治疗；预后不良组Ph、MRD持续阴性且无合适供者或不适合allo - HSCT的CR1患者；治疗3个月内标准化疗后实现完全分子学缓解并持续至移植的Ph＋患者

移植时机的选择

• AML：获CR后，接受1 - 3个疗程巩固治疗（含至少1个疗程中/大剂量Ara - C方案），期间完成外周血干细胞动员及采集，随后实施auto - HSCT
• ALL：获CR后接受1 - 2个疗程巩固强化治疗，实施造血干细胞动员及采集，完成3 - 4个疗程巩固治疗（含大剂量MTX方案），实施auto - HSCT；Ph＋ALL巩固化疗保证TKI用药；移植前至少进行6次鞘内注射预防CNSL；全程监测MRD，骨髓及采集物均为MRD阴性方可移植

自体造血干细胞动员、采集与保存

• 来源：外周血和骨髓，自体外周血干细胞优势明显
• 外周血干细胞动员：推荐化疗联合细胞因子动员，化疗后7 - 10d（最迟白细胞最低点）始用G - CSF，持续至采集结束；监测外周血白细胞和CD34＋细胞计数，达标准时采集；未达标考虑稳态细胞因子动员或更换化疗方案
• 自体造血干细胞和骨髓采集：外周血干细胞采集利用血细胞分离机，CD34＋细胞最低输注量$2x10^{6}/\mathrm {kg}$；自体骨髓采集有核细胞数要求，不足时可补充采集
• 自体造血干细胞保存：程控降温在液氮冻存和（或）深低温冰箱冻存，有条件可开展CD34＋细胞活率检测

预处理方案及造血干细胞输注

• 预处理方案：分TBI方案和非TBI方案
  • AML：常用Bu/Cy方案；改良方案有Bu/Cy/Flu/Ara - C、Bu/Cy/CLAD/Ara - C等；还有Bu/Mel方案
  • ALL：常用TBI/Cy方案；Flu＋Ara - C联合Bu/Cy或TBI＋Cy也是有效方案
• 自体造血干细胞输注：解冻复苏后尽快输注，控制输注量和速度，监测生命体征等

自体造血干细胞移植后造血与免疫重建

• 造血重建的监测：APBSCT一般移植后2周造血重建，受多种因素影响；28d两系或三系细胞计数降低持续3d以上提示植入不良，可应用相关药物促进重建
• 免疫重建的监测：重建缓慢，易感染，有条件单位进行免疫重建监测

移植后维持治疗

• AML：应用IL - 2皮下注射维持治疗可能改善中、低危患者预后，作用待验证
• ALL：维持治疗包括维持化疗、TKI、免疫治疗
  • 维持化疗：白细胞和血小板计数达标后开始，推荐VP方案和MM方案交替应用1 - 1.5年
  • TKI：Ph＋ALL患者在维持治疗基础上联合TKI至少1年
  • 免疫治疗：难治/复发B - ALL患者应用相关免疫治疗药物可提高疗效，有条件单位探索CAR - T细胞免疫治疗等方案

移植后疗效监测及管理

• 移植后复发监测：全程监测疾病状态，MRD监测重要；按推荐频率复查，结合病情调整治疗
• 移植后患者的随访及管理：定期随访，内容包括骨髓、体格、功能、病毒、特殊功能监测及生活质量随访等

结语

• 严格把握适应症，重视移植前化疗、MRD监测、干细胞采集、预处理方案和移植后维持治疗，提高临床疗效和预后